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カラダテラス海老名 人間ドック・健診申込フォーム

企業のご担当者様【お見積り、一括予約申し込み】

※申込フォームは、予約を確定するものではありません。

※本フォーム送信後、3営業日を過ぎて返信のない場合、お手数ですが電話でお問い合わせください。

(直通)046-244-0663

[必須]・団体でのお申込の場合は、下記より専用フォーマットをダウンロードしてください。
フォーマットに必要事項をご入力の上、本フォームの最後に添付してください。
・お見積りをご希望の場合は、検査項目が記載されている資料をExcelファイルで添付してください。

目的

必須

受診希望日

本日より2週間後の日曜・祝日以外の日程をご選択ください。

お申込みのタイミングによっては、ご希望の日程でご予約をお取りすることができない場合がございます。予めご了承ください。

ご不明な点がございましたらお電話にてご相談ください。

健診センター:046-292-1311

受診希望目安 必須

令和 月頃

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例)046-292-1311

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※携帯電話のメールアドレスを登録される場合、
ドメイン指定受信を設定されている方は「@jma.gr.jp」「@jin-ai.or.jp」を受信できるように指定してください。

E-mail確認用必須

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希望コース・オプション検査

コース必須

オプション項目

子宮がん

乳がん

消化管

CT検査

MRI検査

超音波検査

動脈硬化

眼科

便潜血

腫瘍マーカー

胃潰瘍関連

その他

添付資料

団体でお申し込みの場合は、専用フォーマットをこちらから添付してください。
※お見積りの場合は、検査項目が記載されている資料をExcelファイルで添付してください。
※添付ファイルの上限容量は7MB以内となっております。

その他

オプションの詳細指定や
質問等がありましたら
ご記入ください。

ご記入いただきありがとうございます。下記ボタンより確認画面へお進み下さい。

※こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、当院のプライバシーポリシーに基づき取り扱われます。
※ご記入いただいた個人情報は、SSL により暗号化されて送信されます。

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046–200-7860

【お問合せ・ご予約】※
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