MENU
Reserved

ご予約・お問い合わせ

カラダテラス海老名 人間ドック・健診申込フォーム

企業・ご加入の健康保険組合、
またはお住いの市町村の健診・人間ドックをお申込の方

※ 申込フォームは、予約を確定するものではありません。当院からの返信Eメール送信等によりご予約の成立とさせて頂きます。

※ 検査の制限等につきましては、オプション検査・単独検査料金表をご覧ください。

※ メールのドメイン設定(受信拒否設定)をされている場合、当施設からお送りするご予約確認メール等をお届けする事ができません。
ドメイン設定を解除して頂くか、又は当施設ドメイン『jin-ai.or.jp』を受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。

※ 本フォーム送信後、3営業日を過ぎて返信のない場合、お手数ですが電話で問い合わせください。

(直通)046-292-1311(ガイダンス2)

[必須]は必須項目となりますので、必ずご入力をお願いいたします。

受診希望日

本日より2週間後の日曜・祝日以外の日程をご選択ください。

お申込みのタイミングによっては、ご希望の日程でご予約をお取りすることができない場合がございます。予めご了承ください。

ご不明な点がございましたらお電話にてご相談ください。

健診センター:046-292-1311

予約受付時間

平日 8:00~10:40、14:00~15:00

土曜 8:00~10:40

第1希望 必須

受診日
時間

第2希望

受診日
時間

第3希望

受診日
時間

受診者様情報

会社名
(事業所名)

保険者番号 必須

保険者名称
(健康保険組合名) 必須

保険証の記号必須

保険証の番号必須

申請会社名
(予約確定後に申請される会社様のお名前をご入力ください)

お名前必須

フリガナ必須

性別必須

生年月日必須

年齢

住所必須


郵便番号入力で住所が自動入力されます
(半角数字 ハイフンなし)
(都道府県)
(それ以降)

電話番号必須

(半角数字)

例)046-292-1311

E-mail必須

(半角英数字)

※携帯電話のメールアドレスを登録される場合、
ドメイン指定受信を設定されている方は「@jma.gr.jp」「@jin-ai.or.jp」を受信できるように指定してください。

希望コース

契約指定健診コース名

例)人間ドック 生活習慣病健診A 海老名市特定健診 定期健診

契約指定健診コース名




指定オプション
ご希望があればこちらに
ご記入ください。

その他契約外オプションをご希望の方はこちらから選択してください(全額窓口個人負担となります)

子宮がん

乳がん

消化管

CT検査

MRI検査

超音波検査

動脈硬化

眼科

便潜血

腫瘍マーカー

胃潰瘍関連

その他

その他

オプションの詳細指定や
質問等がありましたら
ご記入ください。

ご記入いただきありがとうございます。下記ボタンより確認画面へお進み下さい。

※こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、当院のプライバシーポリシーに基づき取り扱われます。
※ご記入いただいた個人情報は、SSL により暗号化されて送信されます。

ご予約・お問い合わせはこちらから

健康診断・人間ドック

046-292-1311

【お問合せ】
月曜~金曜 8:30~17:00
土曜 8:30~12:30
【ご予約】
月曜~金曜 8:30~17:30
土曜 8:30~12:30

クリニック
(内科・産婦人科・乳腺外科)

046–200-7860

【お問合せ・ご予約】※
月曜~金曜 9:30~ 土曜 8:30~

※受付時間は曜日によって異なります。詳細は外来担当医表をご確認ください。電話対応時間も受付時間と同様です。